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ケアマネージャー様ケアワーカー様ご本人様ご家族様・その他

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-------訪問看護・リハビリ 介入を希望される曜日・時間帯（わかる範囲で入力して下さい）---------

・訪問を希望される曜日（複数選択可）

　月火水木金土

・訪問に都合の良いおおよその時間帯（複数選択可。曜日によって介入時間が変わる場合は備考欄にご記入下さい。）

　9：00-10：0010：00-11：0011：00-12：0013：00-14：0014：00-15：0015：00-16：0016：00-17：0017：00-18：00それ以外の時間帯未定

・希望されるサービス

　（介護・医療保険）看護（介護・医療保険）リハビリ（介護・医療保険）看護とリハビリの両方自費でのリハビリ未定

・対応する保険

　介護保険医療保険自費未定
訪問看護指示書のご準備はお済ですか？
発行されているこれから発行される主治医への発行の依頼もお願いしたいよくわからないので相談したいその他

備考欄（内容詳細等はこちらへ）

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アンケート（ご記入は任意です。サービスの維持向上にご協力下さい。）

Qひばり訪問看護ステーションを何で知りましたか？
ネット検索口コミ行政等の情報公開その他

Qひばり訪問看護ステーションにご依頼・ご相談するに至った理由は何ですか？（複数回答可）
サービスの質距離が近い看護師の他にリハビリ職もいるから知人からの紹介好きなスタッフがいるネット検索その他

Q（本件のご依頼以外で）訪問看護の導入は初めてですか？
初めて導入する予定ほぼ導入した事がない頻繁に導入している

ご多忙の中、御入力頂きありがとうございます。出来るだけ迅速に対応いたしますが、時間帯によっては連絡に遅れが生じる場合がございます。その場合はお手数ですが、お電話(0229-25-6912)にてご確認をお願い致します。

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